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Pour être prise en considération,
cette demande doit être remplie au recto et au verso.
( personnel ____.____.____.____.____ Cocher ici : Liste rouge . E-mail ________________________
Grade Judo : __________________ Profession (pour les judokas adultes) __________________________
Couleur de ta ceinture si tu es pratiquant ou si tu as déjà pratiqué… Si cette ceinture t’a été décernée par un autre club, merci d’indiquer le nom et la ville de ce club.
Sinon mettre « Blanche ou Débutant ».
Parrainé par (uniquement pour les nouveaux inscrits)_____________________________________
Je soussigné, déclare être apte à la pratique du Judo ou Jujitsu sous toutes ses formes, et je m’engage à faire parvenir au club dans le mois qui suit mon inscription, un certificat médical d’aptitude, ou mon passeport sportif Judo à jour de ce certificat pour les compétiteurs. - Je décline toutes responsabilités envers les enseignants et dirigeants du club en cas d’accident, ceux-ci étant couverts par la licence-assurance MDS, objet de la présente demande. J’ai noté qu’il existe des assurances complémentaires, dont les modalités peuvent être communiquées par le club sur simple demande. - J’autorise en cas d’accident, un enseignant ou un dirigeant du club, à prendre toutes les dispositions utiles et notamment en ce qui concerne l’hospitalisation, et une éventuelle opération chirurgicale. - J’ai également noté que toute déclaration d’accident, devait être faite par mes soins dans les cinq jours, sur un formulaire disponible au club sur simple demande. – J’autorise le club à utiliser éventuellement ma photo en qualité de Judoka, pour toute publication du club (revue Acama, presse, site internet, etc…). - J’ai pris connaissance qu’en cas d’abandon, pour quel motif que ce soit, je ne peux pas être remboursé de la licence ou de l’assurance, ni de la cotisation, ni des cours payables annuellement. Je déclare avoir pris connaissance des statuts et règlements intérieurs du club et je m’engage à les respecter.
- Uniquement pour les compétiteurs :Je m’engage (comme il est prévu aux règlements intérieurs) à porter les couleurs de mon club, à tous les niveaux des rencontres officielles où je suis inscrit sous le nom Acama, par le port de l’écusson ou d’une broderie « Acama ». Par équipes, je m’engage à porter en plus les couleurs d’un sponsor éventuel au profit de mon club.
- Concernant la Licence FFJDA : J’ai pris note que je dois passer au club pour signer de ma main (un parent pour les mineurs), le formulaire de licence-assurance comportant notamment rappel de la loi du 6/1/78 donnant droit d’accès aux fichiers informatiques, ainsi que toutes les indications concernant le contrat d’assurance. – J’autorise le directeur technique à parapher en mon nom et place le 1er feuillet de ce formulaire, pour être couvert au plus vite.
Cette demande doit être remplie au recto et au verso.
Ici : cocher simplement la case du club choisie :
Nom prénom : ___________________________________________________________________
né en : ______________________ poids exact : ____________________________________KGS
Je choisis…
(* = indiquer la ville.)
Je m’entraînerai régulièrement dans le club de la ville de ________________________________
Et à la section de (jour + heure) ______________________________________________________.
C’est dans cette section que je désire préparer et passer mes ceintures. J’ai noté que je peux m’entraîner dans d’autres sections, mais ma section principale est bien celle-ci. Je préviendrais mon entraîneur en cas de changement dans l’année (Si cela n’est pas fait, un retard ou un oubli est possible pour ton passage de ceinture).
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