|
Cette demande doit être remplie complete
Né(e) le______/ ______/ ______ à ___________________ Départ._____ Nationalité______________
tel personnel ____.____.____.____.____ Cocher ici : Liste rouge . E-mail ________________________
Grade Judo : _______________________ Profession (pour les judokas adultes) _____________________
Couleur de ta ceinture si tu es pratiquant ou si tu as déjà pratiqué… Si cette ceinture t’a été décernée par un autre club, merci d’indiquer le nom de ce club et la ville.
Sinon, mettre « DÉBUTANT », ou « BLANCHE » si tu as déjà pratiqué mais sans obtenir de grades.
Parrainé par (uniquement pour les nouveaux inscrits)_____________________________________
Je soussigné, déclare être apte à la pratique du Judo (ou Jujitsu ou Taï-So) sous toutes ses formes, et je m’engage à faire parvenir au club dans le mois qui suit mon inscription, un certificat médical d’aptitude, ou mon passeport sportif Judo à jour de ce certificat pour les compétiteurs. – Je décline toute responsabilité envers les enseignants et dirigeants du club en cas d’accident, ceux-ci étant couverts par la licence assurance, objet de la présente demande. – J’ai noté qu’il existe des assurances complémentaires, dont les modalités sont indiquées au dos du formulaire de demande de licence FFJDA que je dois passer signer au club dans les plus brefs délais (par un parent ou tuteur pour les mineurs). – Ce formulaire comporte également rappel de la loi du 6/1/78 donnant droit d’accès aux fichiers informatiques. – En attendant, j’autorise le directeur technique à parapher en mon nom et place le 1er feuillet de ce formulaire, pour être couvert au plus vite. – J’autorise en cas d’accident, un enseignant ou un dirigeant du club, à prendre toutes les dispositions utiles et notamment en ce qui concerne une éventuelle hospitalisation ou opération d’urgence. – J’ai également noté que toute déclaration d’accident, devait être faite par mes soins dans les cinq jours, sur un formulaire disponible au club sur simple demande. – J’autorise le club à utiliser éventuellement ma photo en qualité de Judoka, pour toute publication du club (revue Acama, presse, site internet, etc…). – J’ai pris connaissance qu’en cas d’abandon, pour quel motif que ce soit, je ne peux pas être remboursé de la licence ou de l’assurance, ni de la cotisation, ni des cours payables annuellement. – Je m’engage à respecter les statuts et les règlements intérieurs du club. – J’ai noté que la saison se termine le 20 juin, mais que ma licence-assurance est valable jusqu’au 31 août 2011. Passée cette date, je sais que je ne serais plus assuré, si je n’ai pas renouvelé mon adhésion.
UNIQUEMENT POUR LES COMPÉTITEURS :Je m’engage (comme il est prévu aux règlements intérieurs) à porter les couleurs de mon club, à tous les niveaux des rencontres officielles où je suis inscrit sous le nom Acama, par le port de l’écusson ou d’une broderie « Acama ». Par équipes, je m’engage à porter en plus, les couleurs d’un sponsor éventuel au profit de mon club.
Cette demande doit être remplie au recto et au verso.
Nom prénom : ____________________________________________________________________
né en : ___________________ . Poids exact (pour les compétiteurs) : __________________KGS
Ma demande concerne le JUDO /// JUJITSU /// TAÏ-SO
Je choisis …................................. et * (indiquer la ville)…......................................
Licence FFJDA « Judo-club ou Section Acama » de la ville de * ____________________
1
ooooooooooooooooooooooooooooooooooooo
Licence FFJDA du groupe « ACAMA » (siège social LA COUTURE)
2 
ou VERTE pour les Minimes (1997 et 1998) et les Cadets Juniors Seniors (né en 1996 et avant).
cial compétition (Mardi à La Couture / Jeudi à Béthune / ou le 1er Vendredi de chaque mois à La Bassée).
Pour plus de détails, demander la feuille spéciale « conseils pour la compétition ».
ooooooooooooooooooooooooooooooooooooo
Je m’entraînerai régulièrement dans le club de la ville de * _______________________________
Et à la section de (jour+heure) _______________________________________________________.
- C’est dans cette section que je désire préparer et passer mes ceintures. J’ai noté que je peux m’entraîner dans d’autres sections, mais ma section principale est bien celle-ci. Je préviendrais mon entraîneur en cas de changement dans l’année (Si cela n’est pas fait, un retard ou un oubli est possible pour ton passage de ceinture).
- Bien choisir la case à cocher, après avoir pris connaissance des engagements que tu devras respecter. Pour la compétition, il faut tenir compte de tes possibilités d’entraînements et de déplacements. Tu peux prendre des conseils auprès de ton entraîneur.
- Merci de bien indiquer le nom de la ville de ton club (l’ACAMA comprend 12 clubs ou sections) et le cours où tu vas réellement t’entraîner régulièrement. C’est important pour tes passages de ceintures.